Koroner Balon ve Stent

Koroner stent nedir?

Koroner stent, kalp kasını besleyen koroner arterlerdeki daralmış veya tıkanmış bölgelerin tedavisi için kullanılan küçük bir metal tüp formundaki cihazdır. Genellikle ilaç salınımı yapabilen polimer kaplamalarla desteklenen bu stentler, balon anjiyoplasti sonrası damarların yeniden daralmasını engeller. Özellikle koroner arter hastalığı olan bireylerde, kalp krizi riskini azaltmak ve kan akışını iyileştirmek amacıyla yaygın olarak kullanılmaktadır. Stentler, kalp sağlığını uzun vadede korumaya yardımcı olan kritik bir tedavi yöntemidir.

Stentler genellikle tıbbi kullanımlar için özel geliştirilmiş metal alaşımlardan oluşmaktadır. Bu metal alaşımların özellikleri değişebilmektedir. Yeni nesil stentler daha ince ve yuvarlatılmış narin metallerden yapılmaktadır. Çoğunlukla belli yüzeyleri polimerler ile kaplanmakta ve polimerlerin üzerinde de tekrar daralmayı önleyen ilaçlar içermektedirler. Bunlar ilaçlı stent olarak adlandırılırlar.

Neden stent gerekiyor?

Kalbi besleyen koroner damarlar daraldığı zaman vücuda kan pompalayan kalp çalışmakta zorlanabilir. Kalp kasının güçlü çalışması için oksijene ihtiyacı vardır ve oksijen kalp kasına bu damarlar ile gelen kan ile ulaşmaktadır. Kalbin gücü azaldığında tüm vücudun kanlanması azalacak ve çabuk yorulmaya başlayacaksınız. Kalp yeterli oksijenlenmediğinde genellikle efor esnasında nefes nefese kalma veya göğüste sıkışma hissi oluşur.

Bu darlıklar kritik düzeydeyse açılması gerekmektedir. İlaç tedavisi tek başına bu darlıkları açamadığı için mekanik bir tedaviye ihtiyaç duyulur.

Koroner damarları açmanın iki yolu vardır:

1. Koroner stent
2. By-pass ameliyatı

Stent ile günümüzde çoğu zor damar ameliyata ihtiyaç duyulmadan açılabilmektedir. “Stent mi by-pass mı daha uygun olur?”, bu sorunun cevabı hastanın klinik durumuna ve bazı risk puanlamalarının sonucuna göre verilir.

Stent işlemi nasıl yapılır?

Stent işlemi koroner damarın içine ilerletilen saç teli inceliğinde bir telin üzerinden özel bir ilerletici sistem ile gerçekleştirilir. Bir balon üzerine sıkıştırılarak yerleştirilmiş stent darlığın olduğu koroner damara ilerletilir ve tam darlığın olduğu noktaya, monitörlerde milimetrik olarak tespit edilerek implante edilir.

Günümüzde stent işlemi genellikle anjiyo ile birlikte aynı seansta yapılabilmektedir. Doktorunuz sizi bilgilendirip devam etmenin uygun olduğunu söyleyebilir.

Size aşama aşama stent işlemini anlatalım:

1. El bileğinizdeki veya kasığınızdaki yumuşak ve ince kılıftan yine esnek bir kateter kalbinize ilerletilir
2. Bu kateterin içinden saç teli inceliğinde bir kılavuz tel sorunlu damara yönlendirilir
3. Bu tel bir ray vazifesi görerek üzerinde stentin olduğu ilerletici sisteme yol gösterir
4. Stent monitörlerde milimetrik olarak darlığın olduğu noktaya pozisyonlanır
5. Doğru yerde olduğuna kara verildiğinde bir balon yardımıyla stent şişirilerek damara genişletilerek yerleştirilir
6. Burada doğru basınç ile stentin tamamen damar duvarına temas etmesi sağlanır. İşlemin en önemli adımlarından biri de budur
7. Farklı açılardan kontroller yapılarak sorunlu damarın açıldığı teyid edilir
8. İçerideki tüm teller ve katederler dışarı çıkarılır
9. El bileğindeki veya kasıktaki kılıf çekilir ve bandaj yapılır
10. Hasta odasına alınır. EKG, tansiyon ve nabız kontrolleri yapılır
11. Özel bir durum yoksa hemen yemek yiyebilir ve su içebilir
12. El bileğinden yapıldıysa hemen ayağa kalkabilir. Kasıktan yapıldıysa 6-12 saat yatması gerekebilir
13. Ertesi günün sabahından kontroller yapıldıktan sonra ilaçlar ve sağlıklı yaşam hakkında öneriler yapılarak taburcu edilir
14. Bir ay sonrası için kardiyoloji randevu ayarlanır

Stent örnekleri

63 yaşında erkek hastanın daha önce yerleştirilen stenti tıkanmış ve ana koronerde yeni kritik bir darlık oluşmuş. Eskiden by-pass ameliyatı dışında seçeceği olmayan hastanın ana koronerine yeni nesil ilaçlı stent yerleştirildi ve tıkalı stenti balon anjiyoplasti ile açıldı.

Şekil 1. Stent yerleştirilmeden önce koroner damardaki darlık

Şekil 2. Stent yerleştirilmesi

Şekil 3. Stent sonrası damar açılması

Stent mi by-pass ameliyatı mı?

Kalbi besleyen koroner damarlar kritik düzeyde daraldığında açılması için 2 yöntem vardır:

• Stent
• By-pass ameliyatı

Bu kararı verirken çok yönlü değerlendirmeye ihtiyaç vardır.

Anjiyo filminizi tecrübeli bir girişimsel kardiyolog ile tartışmanız bu noktada çok önemlidir. Klinik durumunuzu, koroner anatominizi ve koroner damar hastalığınızın yaygınlığına bakarak size en doğru tedavi seçeceğini sunacaktır.

Günümüzde kullanılan yeni nesil stentler ile by-pass ameliyatına eşdeğer sonuçlar çoğunlukla elde edilebilmektedir. Eskiden by-pass ameliyatının en büyük üstünlüğü koroner damarlarda tekrar daralma ihtimalinin daha düşük olmasıydı. Bu sonuçların by-pass lehine olduğu dönem stentlerin bu düzeyde gelişmediği ve üzerinde ilaç barındırmayan stentler kullanılması nedeniyleydi. 2000’li yılların başında ilaçlı stentlerin geliştirilmesi ve günümüzde 3. nesil stentler ile tekrar daralma ihtimalinin minimuma düşürülmesi ile birlikte stentler en az by-pass kadar başarılı sonuçlar elde etmiştir.

Stent ve by-pass ameliyatını genel anlamda karşılaştırmak gerekirse, stent koroner damarın içindeki darlığı açmaktadır. Yani bir tür restorasyon yapmaktadır. Bypass ameliyatında ise daralma olduğu gibi kalmakta, memeye veya bacağa giden damarlar alınarak daralmış bölgenin ilerisine dikilerek yedek yollar oluşturulmaktadır. Ancak çalışmalarda görülmektedir ki, özellikle bacaktan alınan damarlar kısa sürede daralıp tıkanabilmektedir. Meme damarları ise oldukça uzun ömürlü ve başarılıdır.

Stent işleminin en büyük avantajı, el bileğinden yapılabilmesi, hastanın işlem boyunca uyanık olması ve ertesi gün normal hayatına dönebiliyor olmasıdır. Bypass ameliyatında ise hastanın en az 5 gün hastanede kalması gerekmekte, genel anestezi ile yapılmakta ve nekahat döneminin yaklaşık 40-60 gün civarında sürmesidir.

Kararın verilmesinde özel bazı puanlama sistemleri vardır. Girişimsel kardiyologlar SYNTAX skoru denilen bir risk puanlama programı ile anjiyo filminize bakarak hesaplama yapabilirler. SYNTAX skoru yüksek olanlarda by-pass ameliyatı daha iyi bir seçenek olabiliyor. Ancak hastanın ameliyat riski yüksekse, SYNTAX skoru yüksek olmasına rağmen stentleme işlemi yine de yapılabilir.

Tartışmalı durumlarda kalp konseyi denilen toplantılarda kardiyologlar ve kalp damar cerrahları en iyi tedavi seçeneğine ortak olarak karar verebilmektedir.

İlaçlı stent nedir?

Koroner damarlardaki darlıkları açmak için kullanılan stentlerin üzeri günümüzde ilaç ile kaplanabilmektedir. Koroner damarlarda yeniden daralmayı engelleyen özel ilaçlar içeren bu stentlere ilaçlı stent denmektedir. İlk stentlerde ilaç kaplaması yapılamıyordu. Araştırmalar bu ilaçlı olmayan stentlerin sıklıkla daraldığını göstermiştir. Yeni teknolojiler sayesinde metal stentlerin üzeri ilaç ile kaplanabilmektedir. Bu sayede tekrar daralma oranları çok belirgin olarak düşmüştür. Günümüzde sabit polimerli, eriyebilen polimerli ve polimersiz ilaç kaplı stentler vardır. Birbirine karşı büyük başarı farkları olmamakla birlikte stent teknolojisi zaman içerisinde gelişmeye devam etmektedir. İlaç çeşitliliği de artmaktadır. Ancak genel olarak ilaç özelliğine baktığımızda -limus grubu (everolimus, zotarolimus, sirolimus vb) ilaç içeren stentler ile daha başarılı sonuçlar elde edilmektedir.

Stent işlemi ne kadar sürer?

Koroner stent işelminde bir damara bir stent yerleştirmek yaklaşık 30 dakika sürer. Zorluk derecesi yüksek, kompleks olgularda 2 saat kadar sürebilmektedir. Genellikel stent işlemi anjiyo ile aynı seansta gerçekleştirilir. NAdiren anjiyodan farklı seansta yapılması da doktorunuz tarafından önerilebilir.

Stent işlemi nereden yapılır?

Doktorunuz işleme el bileğinden başladıysa genellikle bilekten stent işlemine devam eder. Eğer anjiyo işlemi kasıktan başlandıysa kasıktan devam edecektir. Çok nadiren geçişler yapılabilir.

Stent işleminden sonra hastanede kalmam gerekiyor mu?

Stent işleminden sonra bir gece hastanede kalmanız önerilir. Aynı gün taburculuk çok sık tercih edilen bir durum değildir ancak el bileğinden yapıldığında bazı çalışmalar aynı gün taburculuğun güvenli olduğunu göstermektedir.

Stent sonrası kan sulandırıcı ne kadar kullanılmalı?

İlaçlı stentlerden sonra Avrupa ve Amerika kılavuzları en az 1 sene ikili kan sulandırıcı ilaçların devam edilmesini öneriyorlar.

Yeni nesil ilaçlı stentlerde ikili kan sulandırıcı tedavinin seçili hastalarda 1-3 ay yeterli olabileceği vurgulanmaktadır. Ancak henüz kılavuzlara bu bulgular yansımamış ve rutin pratiğe girmemiştir. Kan sulandırıcılar stent sonrası en hayatiilaçlardır ve doktorunuza danışmadan asla kesilmemelidir.

Kan sulandırıcılar aspirin, klopidogrel, tikagrelor ve prasugrel içeren ilaçlardır. En sık tercih edilen kombinasyon aspirin ve klopidogrel kombinasyonudur. Akut kalp olaylarında (miyokard enfarktüsü vb) en sık tercih edilen kombinasyon ise aspirin ve tikagrelor kombinasyonudur. Kan sulandırıcıların 1 yıldan daha uzun verildiği durumlar da olabilmektedir. Bu konuyu mutlaka sizi takip eden doktorunuzla görüşmelisiniz.

Stent riskleri nedir?

Stent işlemi ile gelişebilecek bazı rsikler:

• Girişim yapılan damarın yeniden daralması
• Pıhtı oluşumu
• Kanama

Çok nadir riskleri:

• Kalp krizi
• Damarın zarar görmesi
• Böbrek yetmezliği
• İnme

Koroner damarlardaki darlıkları açmanın en etkili ve güvenilir yöntemi stent yerleştirmektir. Ancak mevcut kalp hastalığının getirdiği riskler ve işlemin bazı riskleri de vardır. Çoğunlukla stent işlemi mevcut riskinizi azaltmak için yapılmaktadır. Böylelikle iyileşme şansınız artacaktır. Ama işlem esnasında nadir de olsa bazı komplikasyonlar gelişebilir. Bunun önüne geçmenin en etkili yolu donanımlı bir merkezde, tecrübeli bir girişimsel kardiyologun bu işlemi yapmasıdır.

Girrişim yapılan damarın yeniden daralmasını engellemek için günümüzde ilaçlı stentler kullanılmaktadır. Sadece balon yapılan olgularda tekrar daralma sık gözlendiği için ilaçlı stentler bu soruna etkili bir çözüm getirmiştir.

En sık gözlenen komplikasyon anjiyoda olduğu gibi giriş yerinde gözlenmektedir. Özellikle kasıktan yapılan işlemlerde kanama, morarma ve şişme gözlenebilmektedir. Bu nedenle el bileğinden yapılan işlemler daha avantajlıdır. Çünkü kanamanın çok kolay kontrol altına alınabildiği bir bölgedir. Stent işlemi öncesinde ve esnasında, pıhtı oluşmaması için yoğun kan sulandırıcı verilmektedir. Bu da kanamanın nispeten daha rahat gelişebildiği kasık bölgesinde kontrolsüz kanamalara neden olabilmektedir. Erken saptandığında baskı uygulayarak bu kanama durdurulabilmektedir, ancak nadiren bir ameliyat ihtiyacı da olabilir.

Bir diğer komplikasyon yine kasıktaki atardamarın balonlaşması ve anevrizma oluşturmasıdır. Buna psödoanevrizma denir. Kapatmak için ameliyatsız yöntemler olmakla birlikte, kapanmadığında cerrahi bir operasyon gerekebilir.

İşlem esnasında pıhtı oluşması bir diğer risktir. Ancak günümüzde tüm işlemlerde kan sulandırıcı ilaçlar kullanıldığında bu ihtimal de oldukça azalmıştır.

Koroner damarın yırtılması, hastaların zaman zaman telaffuz ettiği bir komplikasyondur. Özellikle ileri yaştaki hastaların damarları oldukça narin ve kırılgandır. Bazı hastalarda da ileri düzeyde kireçlenmeler görülebilmektedir. Bu damarlarda yüksek basınçla işlem yapıldığında yırtılma meydana gelebilir. Tecrübeli kardiyologlar bu ihtimali işlemden önce görebilmekte ve buna uygun teknikler ile tedavi sağlayabilmektedir. Örneğin çok kireçli bir darlık, yüksek basınçlı bir balondan ziyade, rotablatör denilen özel bir traşlayıcı cihaz ile ön işlemden geçirilerek balon ve stente hazırlanabilmektedir. Bu sayede yırtılma riski minimuma düşmektedir. Tam donanımlı bir laboratuvarda yırtılmayı kapatacak özel stentler bulunmaktadır. Çoğunlukla ameliyatsız çözülebilse de nadiren bir ameliyata da ihtiyaç duyulabilir.

İşlem esnasında girişim yapılan plaktan bir pıhtının veya parçanın kopması bir kalp krizine neden olabilir. Bu nedenle kan sulandırıcılar işlemde yoğun verilmekte ve bu ihtimal azaltılmaktadır.

Böbrek yetmezliği nadir gözlenecek bir komplikasyondur. İşlem esnasında kontrast maddenin minimal verilmesi, işlem öncesi ve sonrası sıvı alımı bu komplikasyon olasılığını azaltır.

Stent işleminden önce ne kadar aç kalmam gerekir?

Yeni çalışmalar açlık ve susuzluk süresinin minimumda tutulmasını desteklemektedir. Günümüzde işlemler lokal anestezi ile yapıldığı için 2 saat açlık yeterli olmaktadır. Ancak genel anestezi alınması planlandıysa daha uzun süre aç kalmanız istenecektir.

Stent işleminde uyuyacak mıyım?

Stent işlemi lokal anestezi ile yapılır. Çoğunlukla doktorunuzla sohbet ederek işlemde uyanık kalabilirsiniz. Ancak heyecan durumunuz yüksekse hafif uyku getirecek bir ilaç isteyebilirsiniz.

Stent işleminden sonra kan sulandırıcı ne kadar kullanmam gerekir?

Stent işleminden sonra genellikle 1 yıl boyunca iki adet kan sulandırıcı verilir. Bunlardan bir tanesi aspirin, diğeri de özel bir kan sulandırıcıdır (klopidogrel, tikagrelor veya prasugrel). Kan sulandırıcı tedavi stent sonrası en hayati tedavidir. Erken kesildiğinde stentin içinde pıhtı oluşmasına, dolayısıyla hayatı tehdit edecek bir kalp krizine dönüşebilir. Girişimi yapan doktorunuza sormadan hiç bir şekilde kan sulandırıcılarınızı kesmemelisiniz. Diş çekimi veya ameliyat öncesi bu durumu doktorunuza iletin.

Bazı hastalarda kanama riski yüksek olduğu için bir süre sonra kan sulandırıcı sayısı teke düşürülebilir. Kanama riski yoksa 12 ayın sonunda bir adet kan sulandırıcı kesilecektir, bir tane kan sulandırıcı da ömür boyu devam edecektir.

Stent yerine ilaç tedavisi yeterli olur mu?

Koroner damar içinde %70 ve üzerinde darlık varsa, mekanik olarak bu bölgenin kanlanması azalacaktır. Kalp kasının kana ve oksijene ihtiyacı vardır. İlaç maalesef bu darlıkların açılmasını sağlamayacaktır. Kritik olmayan darlıklarda ise en iyi tedavi ilaç tedavisidir. Mevcut plakların büyümesini yavaşlatacak ve üzerinde pıhtı oluşma riskini azaltacaktır.

Stent yerine balon yapmak yeterli olur mu?

Balon anjiyoplasti stent işleminin bir parçasıdır. Stenti yerşleştirmeden önce balon ile damar genişletilir. Stent, bir balon üzerine yerleştirilmiştir. Bu balon şişirilerek stent damara yerleştirilmiş olur. Ayrıca stent yerleştirildikten sonra bazen daha sert balonlar kullanılarak stentin daha iyi açılması sağlanmaktadır.

Sadece balon ile tedavi yapılabilmektedir ancak yeniden daralma daha sık görülmektedir. Önceden konulan stentlerin içinde meydana gelen yeniden daralmalarda bazen sadece balon ile tedavi mümkünüdr. İnce yapılı damarlarda da tek başına balon düşünülebilir. İlaçlı balonlar, düz balonlardan daha başarılı sonuçlar vermektedir.

İlaçlı balonla tedavi mümkün mü?

İlaçlı balon teknolojisindeki gelişmeler sayesinde daha önce stent koymaktan çekinilen bölgelere tedavi uygulamak mümkün hale gelmiştir. Şu anda en sık kullanılan durumlar daha önce konulan stentlerin içinde oluşan yeni darlıkların açılmasıdır. Ayrıca yan damarlara ve ince damarlara da uygulanması ile ilgili tecrübeler ve çalışmalar artmaktadır. Teknoloji ilerledikçe daha önce stent ile tedavi edilmesi düşünülen damarlara da uygulamak mümkün olacaktır.

Koroner damarlara en fazla kaç stent yerleştirilebilir?

Koroner damarlara konulabilecek stent sayısı ile ilgili bir sınırlama yoktur. Bazen çok kompleks olgularda 2 ayrı seansta tüm koroner damarlar açılabilmektedir. Konulacak stent sayısını minimumda tutmak için kritik olmayan darlıkların tespit edilmesi, ilaçlı balonla ince damarların tedavi edilmesi düşünülebilir. 10 ve üzerinde stent takılan pek çok hasta vardır. Ancak çok sayıda stent takılması gerekiyorsa bypass ameliyatının da düşünülmesi gerekir. Stent takmaya karar verildiyse de tek seans yerine 2 ayrı seansta yapılması hasta açısından da daha az yorucu olabilir.

Eriyen stent nedir?

Koroner damardaki darlığı açmak için geliştirilmiş, üzeri ilaç kaplı olan, eriyebilir özellikteki stentlerdir. Çoğunlukla eriyebilen polimerden yapılmaktadır ve metal değillerdir. Magnezyumdan yapılmış eriyebilen stentler de vardır. Ancak günümüzde bu eriyen stentler artık üretilmemektedir. Yeni nesil eriyen stentler ile ilgili araştırmalar devam etmektedir.

Hibrid tedavi nedir?

Bir hastanın koroner damarlarındaki darlıkları hem stent hem de by-pass ameliyatı yaparak tedavi edilmesine hibrit tedavi denmektedir. Özellikle 3 veya daha fazla damar hastalığı olan, göğüs kafesinin açılması sakıncalı hastalarda LAD denilen ön duvarı besleyen damara robotik cerrahi ile meme damarı bağlanmakta, diğer damarlara da ayrı bir seansta stent konmaktadır. Bu sayede hastaya çok yönlü fayda sağlanabilmektedir. Çok sık gereksinim duyulan bir yöntem olmamakla birlikte, açık kalp cerrahisine iyi bir alternatif oluşturmaktadır.